別記様式(第4条関係)
特殊勤務命令簿
年　　月分	所属	　	職名	　	氏名	　	予算科目
・　・　・　・	
勤務命令	従事月日	手当項目又は従事内容	従事場所	機関員の区分	手当額	
長	　	　	　	　					申告	※確定	
　	　	　	　	　					円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	円	円	
　備考
　　1　機関員の区分欄は、機関員として出動した場合に記入するものとし、大型機関員は「大」を、中型機関員は「中」を、普通機関員は「普」を記入すること。
　　2　本様式の記載は、本人が行うものとし、翌月の5日までに総務課に提出すること。ただし、※印欄は、記載しないこと。
　　3　出動手当及び危険手当については、従事月日単位で従事内容別に記載すること。
　　4　出動手当については、手当項目又は従事内容の欄に出動手当と記載するとともに、従事内容として出動種別等を括弧書きにすること。